公立学校共済組合
東北中央病院
大竹 修一 [email protected]
990-8510
山形市和合町3-2-5
電話 023-623-5111
このページの最終更新日は 08/05/21 です。
防煙アンケート
学年
性別 女・男
■ 授業はおもしろかったですか
□おもしろかった □普通 □あまりおもしろくなかった
■
家族でタバコを吸う人はいますか
いません・います
吸う人は誰ですか。○をしてください（父、母、祖父、祖母、兄、姉、弟、その他 ）
■ 授業で習ったことについて
タバコがとてもやめにくいことを （聞いたことがない、少し知っていた、よく知っていた）
タバコに多くの害があることを （聞いたことがない、少し知っていた、よく知っていた）
受動喫煙のことを （聞いたことがない、少し知っていた、よく知っていた）
タバコが勉強や運動に悪い影響を与えることを
（聞いたことがない、少し知っていた、よく知っていた）
タバコ・コマーシャルのねらいについて（聞いたことがない、少し知っていた、よく知っていた）
■授業を受ける前に、あなたは大人になったらタバコを吸うつもりでしたか
１．絶対吸わないつもりだった ２．考えたことがない ３．吸うつもりだった
■授業を聞いた後で、あなたは大人になったらどうしますか
１．絶対吸わない ２．どちらともいえない ３．吸うだろう
■あなたはタバコを吸ったことがありますか
ある・ない
＜吸ったことのある人にお聞きします＞
初めて吸った年齢は 歳
いままで、何本くらい吸いましたか （５本未満、５本以上、20本以上、100本以上）
どのくらい吸いますか （毎日、時々、1回だけ、以前吸っていた ）
どこで吸いますか （自宅、友達の家、学校、路上、公園、その他 ）
なぜ、吸いましたか （いくつでも○をしてください）
興味があったから、友達が吸っているから、先輩に言われて、大人に勧められて
学校・家がおもしろくない、かっこうがいい、おとなのふりができていい
なんとなく、その他（ ）
タバコの入手方法は （いくつでも○をしてください）
自動販売機、店で、友人から、家族から、家にあるタバコを隠れて、その他
家族はあなたがタバコを吸うのを知っていますか
たぶん知らない、知っている（注意された）、知っている（注意されない）
タバコに対してこれからどうしたいと思いますか
やめたいと思う、やめたいけれどもやめられない、やめる気はない